Intervenţia psihologică la pacienţii cu COVID 19 – indicii din experienţa epidemiei SARS din anul 2003

Conform unei decizii din 11 februarie 2020 a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii[1], “boala coronavirus” sau “COVID-19” este titulatura oficială a bolii cauzate de virusul SARS-CoV-2, virus similar genetic (deşi nu identic) cu cel care a cauzat epidemia SARS (sindrom acut respirator sever) din anul 2003. Deşi mass media se concentrează pe noutatea manifestărilor noului Coronavirus, iar măsurile de securitate la nivel mondial sunt fără precedent, merită să ne îndreptăm atenţia asupra învăţăturilor ce pot fi trase din experienţa epidemiei anterioare, din anii 2003-2004, cauzată de „fratele” mai mic al coronavirusului care ne bulversează viaţa acum.

Un foarte detaliat studiu publicat în anul 2005[2] a sintetizat cercetările şi practica terapeuţilor care au lucrat cu persoane afectate direct sau indirect de SARS, experienţă ce poate servi ca reper practicienilor care, în prezentul imediat şi viitorul apropiat, vor avea de-a face cu această categorie de pacienţi.

Epidemia SARS din anul 2003 a afectat 29 de ţări, fiind confirmate mai bine de 8400 de cazuri (SARS Expert Committee, 2003). Numai în Hong Kong (ţara de origine a autorilor studiului pe care îl rezumăm) din februarie până în iulie 2003, au fost raportate în total 1755 de cazuri de SARS, cu 299 de decese (conform SARS Expert Committee, 2003). Şi atunci ca şi acum, epidemia a fost marcată de o sedie de incertitudini ştiinţifice care au condus la frică şi stres generalizat la nivelul comunităţii. Şi atunci ca şi acum, impactul asupra societăţii, atunci doar pe plan local, a fost major, impunându-se măsuri de carantină care nu mai fuseseră aplicate de mai bine de 40 de ani: toate şcolile şi universităţile au fost închise pentru 3 luni, educaţia pentru sănătate a fost intensificată iar populaţia încurajată să ia măsuri de protecţie precum purtarea de măşti în locurile publice.

Articolul sintetizează cinci studii empirice au sintetizat experienţa clinică a psihologilor în funcţie de faza bolii. Descoperirile lor se structurează pe mai multe paliere, fiind foarte relevante şi pentru actuala situaţie a COVID 19:

1. Suferinţa în faza acută

Aşa cum este deja de notorietate, datorită contagiozităţii mari a bolii, sprijinul psihologic al  familiei prin vizite la patul bolnavului este exclus. Mai mult, pentru a combate efectele cytokinei (utilizată şi în 2003 şi în unele cazuri şi în prezenta epidemie) şi a reduce răspunsul inflamator la tratament, se folosesc frecvent doze mari de steroizi care pot cauza diverse complicaţii psihiatrice.

1. Manifestarea simptomelor în faza acută

Din motive evidente, evaluarea simptomelor psihice în faza acută nu a fost posibilă faţă în faţă, ci s-a realizat prin metoda chestionarelor retrospective, trimise prin poştă către supravieţuitori şi familiile lor la o lună de la externare. Din cei 103 participanţi participanţi la studiu, aproximativ 10% au raportat manifestări psihotice precum halucinaţiile auditive şi vizuale şi convingerile paranoide. Peste 60% au raportat prezenţa ocazională a simptomelor maniacale precum euforia şi dispoziţia labilă, iar 90% au manifestat alterări cognitive de diverse grade, precum pierderea orientării în timp şi spaţiu, dificultăţi de concentrare şi memorie. În fine, 80 şi respectiv 90% dintre respondenţi au raportat simptome cel puţin uşoare de anxietate şi depresie, corelate cu un sentiment intens de îngrijorarea despre impactul negativ al SARS ca ameninţare la adresa vieţii, sănătoţii şi relaţilor sociale.

Dintr-un eşantion de 10 pacienţi cu complicaţii psihiatrice trimişi pentru consult, cinci au fost diagnosticaţi cu tulburare de adaptare (AD), doi cu halucinaţii organice (OH), doi cu tulburare maniacală organică (OMD) şi unul fără diagnostic (Cheng et. al, 2004). Aceste patologii au fost legate direct sau indirect de efectele SARS, de pildă pacienţii cu tulburare de adaptare au raportat stres puternic cauzat de severitatea simptomelor şi de tratamentul în izolare, în timp halucinaţiile sau tulburarea maniacală organică au fost asociate cu tratamentul cu steroizi.

1. Asistenţa psihologică în faza acută

Şi în 2003 ca şi în prezent, în ciuda nevoii evidente de sprijin psihologic, precauţiile legate de contaminare au făcut ca prezenţa în zona de izolare a personalului neesenţial, precum psihologii şi asistenţii sociali, să fie puternic descurajată. A fost oferită aşadar asistenţă mai întâi personalului medical, şi, în al doilea rând, au fost concepute programe adaptate pacienţilor cu complicaţii psihiatrice.

1. Asistenţa personalului medical

Având în vedere constrângerile, atenţia cercetătorilor s-a concentrat asupra modului în care ar putea fi ghidat personalul medical să ofere pacienţilor răspunsuri cât mai terapeutice. Studiul a relevat utilitatea următoarelor acţiuni care, întreprinse chiar de personalul medical, au şansa să ajute pacienţii aflaţi în faza acută să depăşească stresul prin care trec:

• inducerea speranţei, pentru a reduce anxietatea şi îngrijorarea;
• oferirea de sugestii despre moduri concrete de a reduce stresul;
• atenţie, grijă şi umor;
• normalizarea stresului resimţit de pacient;
• ascultarea şi susţinerea;
• apropierea fizică;
• comunicarea cunoştinţelor profesionale, pentru a da pacientului sentimentul de competenţă si încredere;
• crearea unei atmosfere de suport social chiar în cadrul spitalului.

1. Crearea de servicii adaptate pacienţilor cu complicaţii psihiatrice

În cadrul epidemiei SARS din 2003, au fost aplicate două modele de intervenţie, unul prin telefon şi altul prin interviuri faţă în faţă, fiecare cu un grad diferit de expunere. Pacienţii cu simptome psihiatrice moderate au primit interviuri telefonice, în timp ce cei cu simptome severe au fost programaţi pentru consultaţii faţă în faţă la recomandarea medicului curant. Interviurile telefonice au avut ca scop să identifice natura problemelor şi să ofere psihoeducaţie asupra modurilor în care pot fi ameliorate simptomele stresului şi să înveţe familiile să ofere sprijin. Pacienţii şi familiile lor au primit un număr de telefon la care au fost încurajaţi să ceară consiliere oricând în timpul spitalizării. În cazul apariţiei simptomelor psihiatrice precum depresia, mania sau psihoza indusă de steroizi, au fost recomandate consultaţiile faţă în faţă, cu rezultate bune în controlul tulburărilor şi feedback foarte bun din partea pacienţilor şi aparţinătorilor.

• Suferinţa după externare

O altă chestiune asupra căreia s-au aplecat cercetătorii a fost aceea a adaptării de durată a pacienţilor recuperarea pe termen scurt, mai exact cine este mai expus riscului de stres crescut după externare şi ce face diferenţa între o adaptare bună şi mai puţin bună?

• Adaptarea de durată a supravieţuitorilor

În primul rând, aşa cum spuneam, a trece prin sindromul acut respirator sever (fie în varianta 2003, fie 2019) poate fi o experienţă traumatică. Cu simptome debilitante în faza acută şi sprijinul social pierdut din pricina măsurilor de izolare, stresul şi reducerea calităţii vieţii pot persista şi după vindecare. În al doilea rând, ca purtători ai acestei boli foarte contagioase şi potenţial letale, supravieţuitorii SARS riscă să devină victimele prejudecăţilor, respingerii şi alienării sociale, iar stima lor de sine riscă şi ea să aibă de suferit. În al treilea rând, supravieţuitorii convalescenţi pot fi chinuiţi de întrebări precum ‘voi da infecţia celor din familia mea?’, ‘voi rămâne cu sechele fizice?’ sau ‘voi rămâne cu efecte adverse de la dozele mari de steroizi pe care le-am primit?’. În fine, tulburările psihice induse de steroizi atât în fază acută, cât şi în convalescenţă pot fi extrem de intense, riscând să înrăutăţească procesul de recuperare (Sheng et al., 2005; Sirois, 2003).

Într-un studiu din 2004 s-a constatat că stresul şi calitatea vieţii supravieţuitorilor la o lună de la vindecare erau încă nesatisfăcătoare: 2/3 dintr-un eşantion de 100 de supravieţuitori SARS s-au identificat ca stresaţi, iar, dintr-o altă cohortă, tot 2/3 din participanţi au indicat un nivel cel puţin moderat al anxietăţii şi depresiei potrivit versiunilor chineze ale scalelor respective Beck. Interesant este că doar 2% dintre aceştia au raportat că au mai beneficiat de servicii psihiatrice în trecut, ceea ce sugerează că SARS a avut un rol decisiv în declanşarea psihopatologiei. Aceste rezultate arată că stresul supravieţuitorilor SARS la o lună după vindecare este real şi semnificativ, astfel că este esenţial screening-ul şi intervenţia psihologică timpurie pentru a le facilita adaptarea după recuperare.

•  Factori de risc pentru dezvoltarea stresului intens

Au fost studiate variabilele psihosociale ale celor ce au prezentat valori înalte ale stresului la o lună după vindecare. Cei mai puternici doi factori de diferenţiere au fost faptul de a face parte din personalul medical şi faptul de a fi avut un membru de familie care a decedat din cauza SARS. Într-adevăr, şi alte studii au confirmat că supravieţuitorii SARS care fac parte din personalul medical suferă de mai mare distres, anxietate şi depresie, stimă de sine şi calitate a vieţii mai puternic afectate, probabil pentru că aceştia au viziune mai negativă, generată de o conştiinţă mai puternică asupra fatalităţii şi daunelor fizice provocate de SARS. O dată vindecaţi, ei riscă să se îngrijoreze şi să sufere de anxietate anticipativă faţă de întoarcerea la locul de muncă unde au avut experienţe traumatice, experimentând frică, evitare, şi o modificare negativă a percepţiei de sine: din „protector al sănătăţii” în „contaminator”.

• Factori psihosociali care fac diferenţa

Următorii factori pot avea importanţă pentru evaluarea psihologică şi tratament:

• Aprecierile negative

Pacienţii tind să se îngrijoreze despre efectele directe şi indirecte ale bolii, de pildă că ar putea infecta membrii familiei, că ar putea rămâne cu sechele sau că ar putea fi discriminaţi şi respinşi după externarea din spital. Cheng şi colegii săi au dezvoltat în 2004 o Scală a Impactului SARS, formată din 12 itemi, care ar putea fi adaptată la situaţia actuală şi validată pe populaţia din România.

Din aplicarea ei au reieşit trei principali factori, care reflectă trei principale arii de îngrijorare: ‘ameninţarea supravieţuirii’, ‘impactul fizic’ şi ‘impactul social’. Atât în faza acută cât şi în perioada de convalescenţă, aceşti factori explică în mare măsură simptomele de anxietate (37%) şi depresie (34%).

• Aprecierile pozitive

În general 40–70% din persoanele care trec printr-un eveniment traumatic raportează ulterior nişte benficii şi câştiguri din această experienţă (Calhoun &Tedeschi, 1999). Creşterea post-traumatică poate fi o sursă de adaptare prin dobândirea de noi abilităţi sau conoştinţe şi a unui sentiment de competenţă în gestionarea crizelor. Primirea de ajutor din partea celorlalţi poate facilita creşterea încrederii în relaţiile sociale. Într-un grup de supravieţuitori SARS la 2-6 luni de la externare, Cheng şi colegii au identificat 3 factori importanţi:

• creşterea personală: respondenţii au învăţat să fie mai optimişti şi mai încrezători în sine;
• creşterea relaţională: relaţia cu familia a devenit mai importantă, au realizat cât de multă grijă le poate acorda familia;
• creştere spirituală: creşterea credinţei şi a încrederii în Dumnezeu.

Analiza statistică a relevat că atât creşterea personală cât şi creşterea relaţională explică o mare parte din variaţia factorilor anxietate, depresie şi percepţia sănătăţii. Celălalt factor extrem de important care explică, potrivit studiului lui Cheng et. al., variaţia acestor factori, este eficienţa de sine, definită, în cazul de faţă, ca încrederea în capacitatea de a face faţă la impactul SARS. Ca factori mediatori, Cheng et al. au identificat doza de steroizi administrată şi severitatea simptomelor SARS. De asemenea, suportul social de care au dispus pacienţii atât în faza acută cât şi în convalescenţă a jucat un important rol modulator pentru impactul SARS. În faza acută, tratamentul în izolare atrage după sine riscul de a dezvolta percepţii negative de sine, e.g. „sunt contagios, rău, dăunător pentru ceilalţi”. Sprijinul social adecvat în această perioadă critică poate avea un efect-tampon împotriva acestor afectări ale imaginii de sine. Apoi, în convalescenţă, sprijinul social al supravieţuitorilor s-a dovedit a avea un rol esenţial atât din punct de vedere emoţional cât şi practic, cu efecte salutare asupra stresului şi calităţii vieţii.

• Implicaţii pentru serviciile psihologice post-SARS

Rezultatele studiilor citate mai sus aruncă o lumină asupra mai multor arii ale serviciilor psihologice necesare celor ce se externează după SARS. În primul rând, cele mai mari probleme de adaptare le au chiar membrii personalului medical. Aceştia sunt predispuşi la răspunsuri negative atât emoţionale cât şi comportamentale precum suferinţa, amărăciunea, furia şi frica, toate acestea necesitând o abordare empatică, de înaltă sensibilitate. Aşa fiind, autorii recomandă alegerea unor variante de interacţiune mai atentă cu această categorie, de pildă, în loc de a le trimite chestionare prin poştă, ar fi mai adecvate metode de screening psihologic prin interviuri individuale şi invitaţii la consiliere.

În plus, cercetătorii din 2004 atenţionau necesităţii unei „vaccinări împotriva stresului” ca pregătire psihologică pentru o viitoare epidemie – care, iată, este în curs de a se materializa în prezent. O asemenea imunizare psihologică ar putea avea ca scop întărirea sentimentului de sprijin social, reducerea discriminării sociale, facilitarea utilizării de canale de comunicare permise, împărtăşirea mijloacelor de coping, educarea şi adoptarea unor metode realistice de evaluare a pericolului şi ridicarea moralului personalului medical.

În al doilea rând, în evaluarea psihologică a supravieţuitorilor SARS, clinicienii ar trebui să includă factorii de sprijin social, aprecieri negative (impactul perceput), aprecieri pozitive (creşterea post-traumatică) şi eficienţa de sine, factori care, conform cercetărilor citate, sunt esenţiali pentru monitorizarea sănătăţii psihice şi a percepţiei asupra sănătăţii fizice la supravieţuitorii SARS.

Nu în ultimul rând, aceste corelate psihosociale pot aduce învăţături importane pentru intervenţia psihoterapeutică la supravieţuitorii SARS. De pildă, dat fiind rolul semnificativ al aprecierilor negative, pot fi utile tehnicile cognitive precum comparaţia cu cei dezavantajaţi şi reevaluarea grijilor catastrofice. Mai mult, clinicienii nu ar trebui să se rezume la explorarea impactului SARS, ci să se concentreze şi pe educarea unor moduri de coping diverse şi a încrederii pacienţilor în propria lor capacitate de coping. În fine, nu trebuie neglijată trecerea în revistă a câştigurilor şi creşterilor personale obţinute de pe urma situaţiei traumatice, dându-i astfel acesteia un sens pozitiv, o nouă perspectivă.

CONCLUZIE

Am sintetizat mai sus o serie de rezultate culese de cercetători în urma epidemiei SARS din 2003, similară sub multe aspecte cu cea actuală. Sperăm că aceste informaţii vor ghida o bună practică psihoterapeutică de susţinere a pacienţilor, familiilor şi personalului medical, pentru care terapeuţii clinicii Mind Help vă stau cu toată competenţa profesională la dispoziţie.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[1] https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it
[2] Sammy K. W. Cheng şi Chee Wing Wong, Psychological Intervention with Sufferers from Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS): Lessons Learnt from Empirical Findings Clinical Psychology and Psychotherapy, no. 12, p. 80–86 (2005)

Learn More

Psihoterapia prin Dans şi Mişcare – o abordare cu eficienţă dovedită în tratamentul depresiei

Conform Federaţiei Mondiale a Sănătăţii Mintale, depresia este cea mai larg răspândită cauză a suferinţei psihice la nivel global.  O dată cu creșterea conștiinței publice asupra efectelor adverse ale medicației excesive, a crescut în ultima perioadă popularitatea unor metode non-medicamentoase de tratament. Din anul 2018,  exercițiul fizic (în sine şi nu neapărat ca o formă de psihoterapie) și-a găsit locul şi în manualele standard de tratament. Nu este deci întâmplătoare preocuparea comunităţii de psihoterapeuţi specializaţi în dans şi mişcare să cerceteze efectele domeniului lor de expertiză asupra depresiei, patologie considerată „criza globală” a secolului.

Psihoterapia prin dans şi mişcare (prescurtat ‚PDM’) se defineşte (conform Asociaţiei Britanice de Psihoterapie prin Dans şi Mişcare) ca fiind „procesul relaţional în care unul sau mai mulţi clienţi şi terapeut/ţi interacţionează creativ folosind mişcarea şi dansul pentru a asista integrarea aspectelor emoţionale, cognitive, psihice, sociale şi spirituale ale Sinelui”. Spre deosebire de psihoterapia pur verbală (recomandată în mod obişnuit în tratamentul depresiei), PDM nu necesită abilităţi cognitive sau lingvistice crescute din partea clientului/pacientului şi ca atare are potenţialul de a ocoli eventualele bariere sociale sau cultuale.

În luna mai a acestui an s-a publicat o foarte cupinzătoare meta-analiză asupra eficienţei dans-terapiei în tratamentul adulţilor diagnosticat cu depresie*. Autoarele – Vicky Karkou, Supritha Aithal, Ania Zubala şi Bonnie Meekums – au identificat 817 publicaţii, din care au selectat pentru meta-analiză, pe baza unor criterii stricte de calitate ştiinţifică, doar 8 studii. Acestea se refereau la un total de 351 participanţi, din care 192 au participat la grupuri de PDM şi 159 la grupurile-control. Toate studiile incluse în meta-analiză au relevat o scădere a severităţii depresiei (efect menţinut la mai multe luni după încheierea intervenţiei), punctul de plecare fiind însă diferit:  depresie extrem de severă (Xiong et al., 2009 şi Röhricht et al., 2013), depresie uşoară (Jeong et al., 2005), respectiv depresie moderată (restul studiilor analizate). La finalul intervenţiei PDM, toate studiile în care intensitatea iniţială a depresiei era moderată au relevat o reducere până la nivelul redus (Punkanen et al., 2014; Hyvönen et al., 2018), sau chiar minim (Pylvänäinen et al., 2015). Rezultatele studiului randomizat controlat Röhricht et al. (2013) au indicat o trecere treptată de la depresie severă la moderată, în timp ce Xiong et al. (2009) a raportat o îmbunătățire drastică și o trecere bruscă de la depresie severă la redusă. Pylvänäinen et al. (2015) este singurul studiu din care a rezultat atingerea de către participanți a unui nivel minim de depresie după intervenția PDM, ceea ce se poate traduce ca o recuperare completă.

În aceste condiţii, autoarele s-au întrebat care sunt factorii cheie care determină această eficiență a intervenţiei PDM. Ele au identificat câteva ipoteze în literatura de specialitate, concluzionând însă că sunt necesare studii mai aprofundate pentru confirmarea empirică a acestor ipoteze:

Unii autori (Schmais (1985) Koch et al. (2007)) opinează că dansul în sine, componentă centrală a psihoterapiei prin dans şi mişcare, este factorul care generează vitalitate şi bucurie persoanelor care, din pricina depresiei, sunt dezenergizate. De asemenea, exerciţiul fizic ajută la excretarea endorfinelor (Jola and Calmeiro, 2017) şi la activarea aproape a tuturor ariilor cerebrale (Bläsing, 2017). În ceea ce priveşte muzica, factor curativ cunoscut în scăderea nivelurilor depresiei (Aalbers et al., 2017), ea nu este neapărat o componentă estenţială a PDM, dar este folosită cu regularitate, contribuind şi ea la eficacitatea acestei metode terapeutice.

Un alt motiv al eficienţei PDM ar putea fi capacitatea de a accesa conţinuturi inconştiente – gânduri, emoţii, imagini, greu de atins pe cale verbală. Un exemplu tipic este furia, care, conform explicaţiilor de orientare psihodinamică, poate fi internalizată la persoanele care suferă de depresie. Mişcarea, însoţită de imaginaţie activă, poate fi un vehicul de exprimare a acestei emoţii dificile, şi de procesare într-un cadru sigur, prin simboluri şi metafore (Meekums, 2002; Karkou and Sanderson, 2006). Acest argument sugerează că PDM ar putea avea efecte profunde şi de durată, care nu apar în cazul intervenţiilor care nu tratează cauzele subtile ale depresiei.

Încă din anii 80,  Schmais 1985, considera că factorul terapeutic principal din PDM este integrarea minte-corp. În practică aceasta se realizează prin reflecţia aspura materialului rezultat din mişcare, care poate să fie sau să nu fie congruent cu gândurile şi sentimentele explicite ale persoanei. De asemenea, se poate realiza prin explorarea unor conexiuni noi între conţinuturi cunoscute, în cadrul procesului creativ (Karkou and Sanderson, 2006). În fine, mişcarea poate servi ca mijloc de sinteză, de sumarizare a experienţei terapeutice a clientului într-un gest sau o postură, care să încorporeze momente cheie ale parcursului terapeutic.

Cel mai important element însă este relaţia terapeutică. În ea rezidă de altfel şi diferenţa fundamentală dintre dans ca formă de expresie cu efecte curative, pe de o parte, şi psihoterapia prin dans şi mişcare, pe de altă parte (Karkou and Sanderson, 2000, 2001, 2006; Meekums, 2002). Această interacţiune plină de semnificaţii, prezentă în toate formele de psihoterapie, este principalul agent al schimbării pentru pacienţii care suferă de depresie, adesea izolaţi şi însinguraţi. În cazul particular al psihoterapiei prin dans şi mişcare, raportul terapeutic ia forma unei relaţii încorporate, descrise în modelul dezvoltat de pioniera PDM, Marion Chace (Chaiklin and Schmais, 1986). Una din acţiunile esenţiale care construiesc şi hrănesc această relaţie încorporată este oglindirea (McGarry and Russo, 2011; Fischman, 2015). Sistemul senzori-motor de oglindire, având la bază deja celebrii « neuroni-oglindă » (Rizzolatti et al., 1996; Gazzolaet al., 2006) este actualmente intens cercetat în neuroştiinţe (Meekums, 2002; Berrol, 2006; Rova, 2017), oferind explicaţii suplimentare (deşi încă doar incipiente) asupra mecanismului biologic complex din spatele tehnicii psihologice a oglindirii, deja clasică în PDM.

Concluzia generală ce se poate desprinde din studiile analizate este aceea a eficienţei incontestabile a psihoterapiei prin dans şi mişcare în tratarea depresiei (cel puţin în ceea ce priveşte adulţii – căci studiile asupra copiilor şi vârstnicilor sunt încă insuficiente). Alături de alte terapii expresiv-creative (art terapia, drama terapia sau meloterapia), aceasta reprezintă o opţiune ofertantă, deoarece permite lucrul cu probleme localizate la nivel non-şi pre-verbal, constituind un cadru propice pentru procesarea conţinuturilor greu de articulat sau îngropate în inconştient pentru că sunt prea dureroase, terifiante sau pur şi simplu inaccesibile prin mijloace cognitive.

Începând din anul 2016, psihoterapia prin dans şi mişcare se numără printre specializările recunoscute şi de Colegiul Psihologilor din România, autoarea acestui articol fiind printre psihoterapeuţii formaţi în această metodă de lucru, membră a Asociaţiei Române de Psihoterapie prin Dans şi Mişcare.

Bibliografie

* Karkou Vicky, Aithal Supritha, Zubala Ania, Meekums Bonnie, Effectiveness of Dance Movement Therapy in the Treatment of Adults With Depression: A Systematic Review With Meta-Analyses, Frontiers in Psychology, Vol. 10, 2019, p. 936, https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2019.00936, DOI=10.3389/fpsyg.2019.00936, ISSN=1664-1078. Prezentul articol a fost scris cu intenţia de a prezenta publicului român o sinteză a acestei publicaţii, iar referinţele din interiorul lui trimit la articolele citate în interiorul studiului.

Loredana Larionescu

Learn More